Przegląd terapii dermabrazja, zabieg nacięć podskórnych, mikronakłuwanie, technika punch, peelingi chemiczne i technika CROSS, resurfacing laserowy, wypełnianie tkanek, transfer tłuszczu, autologiczny transfer fibroblastów, leczenie skojarzone.

Trądzik pospolity jest częstą chorobą skóry, która dotyka prawie wszystkich nastolatków oraz 12 do 51 procent osób dorosłych w wieku od 20 do 49 lat. Blizny to częste następstwo tej przypadłości. Szacuje się, że pojawiają się u ponad 95 procent pacjentów i doprowadzają wiele osób do znacznego stresu. Biorąc pod uwagę jego wpływ na poczucie własnej wartości, interakcje społeczne, a nawet zdolności do zdobycia zatrudnienia, wczesne i skuteczne leczenie blizny potrądzikowych jest bardzo ważne. Blizny te mogą mieć formę zanikową lub przerostową. Atroficzne blizny potrądzikowe są z kolei podzielone pod względem morfologicznym na blizny typu boxcar, icepick, rolling, z wyborem rodzaju leczenia, często w zależności od rodzaju blizny.

W ciągu ostatnich kilku lat, opracowano wiele różnych interwencji terapeutycznych w leczeniu blizn potrądzikowych, w tym dermabrazja, zabiegi podskórnych nacięć (subcision), techniki punch, peelingi chemiczne, wypełnianie tkanki i zabiegi laserowe. W artykule tym autorzy dokonali przeglądu różnych zabiegów leczących zanikowe blizny potrądzikowe.

Dermabrazja.

Metoda leczenia, polegająca na mechanicznym ścieraniu, która obejmuje użycie ząbkowatego koła, diamentu, sterylizowanego materiału ściernego lub drucianej szczotki, która równomiernie ściera skórę do warstwy brodawkowatej skóry właściwej. W przeciwieństwie do mikrodermabrazji, gdzie wykorzystuje się kryształy tlenku glinu uwalniane przez dyszę, które ścierają rogową warstwę naskórka przez serię mikrokanałów, dermabrazja może być szczególnie przydatna w zmiękczaniu ostrzejszych krawędzi blizn. Metoda jest jednak bardzo zależna od operatora, a ewentualny błąd może doprowadzić do pogorszenia blizn. Dodatkowe wady zabiegu to ból pozabiegowy i czasy wygojenia, trwający do jednego miesiąca, z tendencją do tworzenia prosaków. W rezultacie, zabiegi dermabrazji w znacznym stopniu zostały zastąpione przez laserowy resurfacing skóry. W pewnym badaniu prospektywnym, porównano działanie dermabrazji diamentowej z laserem frakcyjnym CO2. W rezultacie dwa zabiegi laserowe poprawiły wygląd blizn potrądzikowych w trzy miesiące, ze znacznie mniejszą ilością działań niepożądanych niż w grupie poddanej dermabrazji. Zdaniem autorów, słaby profil bezpieczeństwa, długi czas wygojenia i technika wykonywania zabiegu zależna od operatora sprawiają, że dermabrazja stanowi gorszą opcję aniżeli laseroterapia.

Zabieg nacięć podskórnych (Subcision).

Zabieg nacięć podskórnych wprowadzono w 1995 roku jako skuteczną metodę leczenia blizn typu rolling. W procedurze tej wykorzystuje się igłę z filtrem, do wkłuć podskórnych lub skośną, którą wprowadza się pod tkankę podskórną w celu podważenia blizny poprzez serię ruchów, do tyłu i do przodu, a następnie poziomo, obracając igłę ruchem wahadłowym. Ruchy te luzują zrosty włókniste i tworzą środowisko rany powodujące odkładanie kolagenu. Metoda  bez poważnych skutków niepożądanych, u niektórych pacjentów może wystąpić bliznowacenie przerostowe wymagające leczenia steroidami aplikowanymi miejscowo. Chociaż sam zabieg subcision daje pozytywne rezultaty to jednak uzyskuje lepsze wyniki, gdy jest połączony z innymi metodami. W innym badaniu porównano skuteczność samego zabiegu subcision oraz technikę subcision, która wraz z nieablacyjnym laserem 1320nm (Nd: YAG) w odstępach dwutygodniowych. Okazało się, iż leczenie skojarzone przynosi lepsze rezultaty. Technika subcision, poprzez rozluźnianie głębokich mocowań włóknistych, sprawia, że blizny potrądzikowe są bardziej podatne wobec innych metod leczenia wieloetapowego.

Mikro-igłowanie.

Mikro-igłowanie, nazywane również terapią indukcyjną kolagenem (CIT) polega na pionowym nakłuwaniu skóry w celu uwolnienia tkanki bliznowatej i promowania procesu neokolagenezy, jak w przypadku zabiegu subcision. Do zabiegu tego zaprojektowano specjalne narzędzie do nakłuwania skóry, składającego się z wałeczka, wyposażonego w wiele rzędów igieł, którym przesuwa się po skórze w różnych kierunkach, nakłuwając ją do głębokości od 0,1 do 1,3 mm, w zależności od stosowanego nacisku. Działanie tego przyrządu jest podobne do ablacji laserem – tworząc kolumny mikrouszkodzeń termicznych, które przeplatają się ze zdrową tkanką wzmagając gojenie się tkanki. Metoda nakłuwania skóry, wykazuje poprawę głębokości blizny aż do 25 procent.

Technika punch.

Wiele metod leczenia nie radzi sobie z redukowaniem blizn typu icepick, które mają nawet 2 mm głębokości. Dla tego typu blizn mogą sprawdzić się zabiegi punch, w tym punch excision, elevation i grafting. Podczas zabiegu punch excision, blizna jest usuwana za pomocą narzędzia do pobierania biopsji, miejsce to jest zszywane lub podlega dalszemu ziarninowaniu. W przypadku punch elevation, wytłoczoną bliznę podwyższa się do poziomu otaczającej skóry i goi się jak przeszczep. W zabiegu punch grafting najpierw wycina się bliznę, jak w przypadku zabiegu punch excision; w to miejsce umieszcza się pełnej grubości przeszczep skóry, pobrany, np. z okolicy za uchem. Badania nad skutecznością tych technik są jednak ograniczone. W raportach tych, przeszczepy umieszczano nieznacznie wyżej niż otaczająca je skóra oraz wykonywano zabieg dermabrazji 4 do 6 tygodni później, aby poprawić ewentualne anomalie na powierzchni. Niestety jest to czasochłonny zabieg. Powikłania mogą obejmować wgłębienie lub odrzucenie przeszczepu lub tworzenie ran tunelowych. W połączeniu z innymi metodami, technika punch umożliwia leczenie głębokich blizn typu icepick, po czym można zastosować mniej agresywny zabieg resurfacingu, w celu uzyskania optymalnych wyników kosmetycznych. Na przykład, badania Grevelink’a wykazały, że doskonałe wyniki można osiągnąć, łącząc punch excision oraz zabieg z laserem CO2.

Peelingi chemiczne i technika CROSS.

Chociaż istnieją pewne dane, które potwierdzają skuteczność powierzchownych peelingów chemicznych na trądzik, wyniki te są zbyt skromne. Peelingi średnio głębokie, tak jak te wykorzystujące kwas trójchlorooctowy (TCA), roztwór Jessnera wykazały różne wyniki dla blizn trądzikowych, lecz są ograniczone przez ich nieprzewidywalny stopień penetracji poza warstwą brodawkowatą skóry. Ponadto mogą wystąpić przebarwienia pozapalne, które u niektórych osób utrzymują się aż do trzech miesięcy. Głębokie peelingi, takie jak peeling z fenolem, można również użyć na blizny potrądzikowe, uzyskując ponad 50-proc poprawę. Jednak znaczące skutki uboczne, takie jak tworzenie blizn i odbarwienia, utrzymywały się przez ponad sześć miesięcy. Biorąc pod uwagę wysokie ryzyko działań niepożądanych w połączeniu ze skromnymi wynikami, głębokie peelingi nie będą zbyt często stosowane w leczeniu blizn potrądzikowych.

Technika Cross nazwana chemiczną rekonstrukcją blizn skórnych, została zaprojektowana, aby wykorzystać proces zagęszczenia skóry i produkcji kolagenu, która mają miejsce, gdy stosuje się wyższe stężenia TCA, jednocześnie minimalizując działania uboczne, takie jak blizny i przebarwienia. Badania potwierdziły skuteczność techniki CROSS, szczególnie dla blizn typu icepick.

Wypełnianie tkanek.

Augmentacja tkanek miękkich ma na celu wypełnienie objętości tkanki oraz stymulację produkcji kolagenu przez fibroblasty w bliznach potrądzikowych. Zazwyczaj wypełniacze są zarezerwowane dla większych blizn typu rolling. W doświadczeniu autorów, HA stanowi wyjątkową opcję leczenia blizn potrądzikowych typu rolling. Belotero (Merz Aesthetics) – to dobry wybór na blizny potrądzikowe, ponieważ nie niesie ryzyka wystąpienia efektu Tyndalla, jak inne wypełniacze HA. Ostatnio wynaleziono nową technika znaną jako minimalny zabieg podskórny, ang. subdermal minimal surgery. W zabiegu wykorzystuje się bezigłowe urządzenie do aplikacji podskórnych, które dostarcza HA poprzez wysoki strumień ciśnienia, co pozwala na bardziej precyzyjne wejście w tkanki skórne. Sculptra – syntetyczny wypełniacz, poprawia wygląd blizn potrądzikowych zanikowych, jednak występuje ryzyko wykonania nadkorekcji. Hydroksyapatyt wapnia (Radiesse, Merz Aesthetics) to półtrwały wypełniacz, który opracowano w celu poprawy blizn typu rolling. Poprawa następuje już po jednym zabiegu oraz utrzymuje się do 12 miesięcy.

Transferu tłuszczu.

Zabieg transferu tłuszczu (FT, fat transfer) góruje nad syntetycznymi wypełniaczami ze względu na jego autologiczny charakter. Blizny potrądzikowe są często poddawane zabiegowi subcision bezpośrednio przed wykonaniem procedury wypełniania tłuszczem. Wynik badania porównawczego zastosowania frakcyjnego lasera CO2 i transferu tłuszczu pokazał przewagę wypełniania ubytków własnym tłuszczem. Pomimo, że FT może być skutecznym narzędziem na blizny potrądzikowe, wyniki te nie są trwałe, często wymaga kolejnych zabiegów, a procedura jest bardzo zależna od operatora.

Autologiczny transfer fibroblastów.

Autologiczny transfer fibroblastów (AFT) stanowi jedną z najnowszych technik wypełniania w leczeniu blizn potrądzikowych. Podobnie jak FT, AFT daje przewagę nad innymi skórnymi wypełniaczami, dzięki niskiemu potencjałowi alergennemu. Ponadto, chociaż trwałość FT jest przedmiotem dyskusji, AFT może dawać trwałe rezultaty. W technice tej, najpierw pobiera się tkankę z niewidocznego miejsca, jak obszar za uchem. Z tych próbek izoluje się fibroblasty i hoduje w ciągu kilku tygodni, a następnie wstrzykuje się doskórnie w miejscu blizny potrądzikowej. Metoda stymuluje komórki do tworzenia nowego kolagenu i pomaga w przebudowie macierzy pozakomórkowej. Autologiczny transfer fibroblastów można zaliczyć do listy skutecznych korektorów blizn potrądzikowych.

Resurfacing laserowy.

W ciągu ostatniej dekady, zabieg resurfacingu laserem stał się czołowym narzędziem w leczeniu blizn potrądzikowych. Pierwsze lasery, które użyto do usuwania blizn pomimo poprawy średnio o 40 proc. obserwowano działania niepożądane, takie jak przebarwienia pozapalne i długotrwałe zaczerwienienia i inne poważniejsze powikłania, w tym infekcje i powstawanie blizn.

Po pojawieniu się laserów ablacyjnych skupiono się na opracowania urządzeń o lepszym profilu bezpieczeństwa, co doprowadziło do wynalezienia nieablacyjnych laserów, diodowych laserów o długich impulsach 1450nm i laserów Nd: YAG o długości fali 1320nm, fototermolizy frakcyjnej (FP), która zrewolucjonizowała leczenie blizn potrądzikowych. Zabiegi te zapewniały efekty porównywalne do resurfacingu ablacyjnego, gwarantując jednak mniej przestojów i wywołując mniej działań niepożądanych, przebarwień lub blizn.

Wnioski. Blizny to częste powikłanie po trądziku, powodujące znaczny stres psychospołeczny dla wielu pacjentów. Na szczęście, istnieje wiele możliwości leczenia blizn potrądzikowych, a często można łączyć kilka sposobów, aby osiągnąć zadowalające efekty.

Meghan T. Hession, MD; Emmy M. Graber, MD, MBA Department of Dermatology, Boston University Medical Center, Boston, Massachusetts. JCAD Online Editor | January 1, 2015