Implanty piersiowe po mastektomii

Efekty zakrzepowe mogą opóźnić zabieg rekonstrukcji piersi. Ryzyko wystąpienia komplikacji zakrzepowo-zatorowych uznaje się za potencjalne powikłanie po chemioterapii dożylnej. Chemioterapię stosuje się w leczeniu rozległego operacyjnego lub miejscowo. W MNT (Medical News Today) czytamy, zabieg operacji odtwórczej piersi bezpośrednio po amputacji, z przyczyn medycznych może zostać przesunięty na termin późniejszy.

1. Rekonstrukcja piersi po mastektomii
2. Chemioterapia
3. Badanie kliniczne
4. Rak piersi
5. Leczenie ogólnoustrojowe raka
6. Mikrochirurgiczne zespolenie płatu

Rekonstrukcja piersi po mastektomii

Coraz bardziej powszechna staje się rekonstrukcja piersi zaraz po mastektomii (operacja amputacji piersi). Jednak u chorych na raka piersi w trakcie chemioterapii, mogą wystąpić powikłania zakrzepowe, które mogą opóźnić lub znacząco zmienić termin operacji rekonstrukcyjnej. Rezultaty przypadków ilustrujących potencjalne komplikacje zostały opublikowane w numerze Annals of Medicine and Surgery (2014).

Chemioterapia

jest stosowana w leczeniu pooperacyjnym (po mastektomii) lub przedoperacyjnym (w zmniejszeniu raka guza). Chemioterapię dostarcza się przez umieszczenie centralnego przewodu żylnego, który podczas leczenia może spowodować przedoperacyjny zator zakrzepowy, wymagane będzie zastosowanie środków przeciwzakrzepowych. To z kolei może skomplikować rekonstrukcję piersi zaplanowaną bezpośrednio po mastektomii.

Badanie kliniczne

które prowadzono w ciągu 4 lat, przedstawia, że u pacjentek chorych na raka piersi, których zastosowano chemioterapię przedoperacyjną (neoadjuwantowa), przed zabiegiem rekonstrukcji piersi rozwinęły się powikłania zakrzepowe.

Profesor Charles M. Malata, FRCS (Plast) podkreśla, że “Badania nie są prowadzone na dużą skalę, w związku z tym wpływ tego powikłania na terapię rekonstrukcji piersi i wskazówki dotyczące optymalnego leczenia tych pacjentów są ograniczone i nie do końca zbadane”.

Cel badania: Powikłania zakrzepowe w wyniku chemioterapii indukcyjnej wśród pacjentów z rakiem piersi a zaplanowanie operacji rekonstrukcji piersi po mastektomii.

Ryzyko wystąpienia komplikacji zakrzepowo-zatorowych uznaje się za potencjalne powikłanie po chemioterapii dożylnej. Stosuje się ją (chemioterapię) coraz częściej w leczeniu rozległego operacyjnego lub miejscowo zaawansowanego raka piersi, jednak może ona mieć znaczący wpływ na późniejsze operacje, zwłaszcza gdy pacjent wymaga złożonej rekonstrukcji piersi.

Metoda. Naukowcy przeprowadzili retrospektywne badanie kohortowe (badanie obserwacyjne), w którym wzięło udział siedmiu pacjentów, którzy doświadczyli powikłań zatorowo- zakrzepowych podczas chemioterapii dożylnej w celu leczenia raka piersi pomiędzy latami 2008 a 2012, przed przystąpieniem do operacji mastektomii i natychmiastowej rekonstrukcji piersi. Pacjenci pozostawali pod opieką chirurgów. W celach badawczych odnotowano wiek pacjenta, rozmiar i stopień zaawansowania guza, status receptora, schemat chemioterapii, system przepłukiwania i zaplanowane leczenie miejscowe. Po czym analizowano szczegóły powikłań zakrzepowych oraz ich wpływ na rekonstrukcję piersi.

Wszyscy pacjenci mieli wszczepione porty w okolicy tętnicy podobojczykowej, po przeciwnej stronie guza. Użyto standardowego systemu przepłukiwania solanką oraz płukanie 3 ml heparyny o stężeniu 100 U / ml. Wszyscy zostali również poddani standardowej chemioterapii FEC/T (fluorouracyl, epirubicyna, cyklofosfamid i docetaksel).

Wyniki. Przypadek A to 51-letnia kobieta z III stopniem złośliwości histologicznej nowotworu, wieloogniskowym ER i HER2 dodatnim, prawostronnym rakiem przewodowym inwazyjnym. Pacjentka przyjmowała chemioterapię i Herceptin przez wkłucie centralne w żyle podobojczykowej. Zaplanowano mastektomię z wycięciem węzłów chłonnych oraz rekonstrukcję, po której pacjentka miała być dodatkowo poddana radioterapii. U pacjentki stwierdzono jednak zakrzepicę żyły ramienno-głowowej oraz podobojczykowej na USG. Podawano jej enoksaparynę w dawce 1,5 mg / kg dziennie przez trzy tygodnie, z pominięciem dawki rano przed operacją i wznowieniem 24 h po operacji, oraz kontynuacją leczenia przez trzy miesiące. Plan rekonstrukcji piersi został zmodyfikowany poprzez zastosowanie rozszerzalnego implantu włożonego w chwili amputacji. Leczenie uzupełniono radioterapią adjuwantową i 12 miesięcy później pacjentka przeszła rekonstrukcję piersi płatem z brzucha (DIEP)i mastopeksję.

U pacjentki B, 38 letniej kobiety, zdiagnozowano II stopień zaawansowania nowotworu, receptor ER i HER2 dodatni guz lewej piersi. U chorej zastosowano chemioterapię FEC / T przez wkłucie centralne w żyle podobojczykowej. Pacjentka miała być poddana miejscowemu wycięciu chirurgicznemu z biopsją węzła wartowniczego. Jednakże okazało się, iż chora wymaga również mastektomii z usunięciem pachowych węzłów chłonnych oraz rekonstrukcji DIEP. U pacjentki zdiagnozowano zakrzepicę okluzyjną żyły podobojczykowej prawej, którą leczono fondaparynuksem. Operacja została opóźniona o trzy miesiące. W tym czasie, oprócz stosowanej radioterapii, chora otrzymała Zoladex i letrozol. Jeden dzień przed operacją przerwano stosowanie fondaparynuksu . Sześć godzin po zabiegu pacjentka otrzymała profilaktyczną dawkę enoksaparyny i nocte przez kolejne dwa dni. W trzecim dniu po operacji wznowiono leczenie fondaparynuksem. Rekonstrukcja przebiegła zgodnie z planem.

Wnioski. Coraz częstsze stosowanie terapii neoadjuwantowej może skutkować większą liczbą przypadków żylnych powikłań zakrzepowych. Nieodpowiednio wdrożona antykoagulacja terapeutyczna w leczeniu zakrzepicy portu dożylnego, może doprowadzić do ciężkiego krwawienia śródoperacyjnego podczas mastektomii i rekonstrukcji piersi. Z reguły dawki leków są pomijane jeden dzień przed operacją, by zapobiec wystąpieniu nadmiernego krwawienia. Jednakże długotrwała operacja chirurgiczna, w szczególności u pacjentów z nowotworami, wykazuje wysokie ryzyko spowodowania zakrzepicy żył głębokich (DVT) oraz zatorowości płucnej (PE). Dlatego właśnie należy zastosować profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe w okresie okołooperacyjnym. Nie niweluje ono jednak istniejących zakrzepów krwi, ale zapobiega ich rozprzestrzenianiu się oraz z pewnością przeciwdziała powstaniu zakrzepicy żył kończyn dolnych. Gdy ryzyko krwawienia okołooperacyjnego mija (zazwyczaj w 3-5 dniu), pacjenci muszą wznowić leczenie przez co najmniej trzy do sześciu miesięcy lub dłużej.

W badaniu odnotowano różnice w zakresie terapii antyzakrzepowej – u czterech pacjentów wdrożono dawkę enoksaparyny a w okresie okołooperacyjnym zastosowano leczenie profilaktyczne. Jednego pacjenta leczono onfondaparynuksem, kolejnego tinzaparyną a pozostały chory w okresie okołooperacyjnym przyjmował Clexane i długoterminowo warfarynę.

Niestety w literaturze brak konkretnych wytycznych odnośnie postępowania w tej grupie chorych. Leczenie przeciwzakrzepowe podlega ciągłym zmianom i powstają coraz nowsze metody terapii. Fondaparynuks zapewnia działanie przeciwzakrzepowe i jest równie skuteczny, co enoksaparyna, bez ryzyka małopłytkowości wywołanej heparyną i posiada dłuższy okres półtrwania. Jednak zmiana leczenia nie jest możliwa. Dlatego enoksaparyna, która posiada krótszy okres półtrwania, zdaje się być lepszym wyborem w okresie okołooperacyjnym. Ograniczeniem tego badania jest mała próba, co nie zaskakuje, gdyż zakrzepica wywołana chemioterapią stanowiła dotychczas bardzo rzadkie powikłanie. Zaskakuje jednak fakt, że wszyscy pacjenci uczestniczący w badaniu cierpieli na raka piersi z dodatnimi receptorami estrogenowymi.

Rak piersi

daje stosunkowo niskie ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej , częstość występowania wynosi 10 na 1000 przypadków rocznie, w porównaniu do chorych cierpiących na nowotworu trzustki, gdzie zachorowalność wynosi 110 na 1000 pacjentów rocznie. Ma to swoje odzwierciedlenie w wyniku tekstu Khorana, gdzie zidentyfikowano 5 zmiennych predykcyjnych zwiększających ryzyko pojawienia się żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Do zmiennych tych należą: umiejscowienie raka, podniesiona liczba płytek krwi, niski poziom hemoglobiny lub stosowanie czynników pobudzających erytropoezę, podniesiony poziom leukocytów i BMI przekraczające 35. Według tych danych, u pacjentów z rakiem trzustki lub żołądka ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych jest dwukrotnie większe, aniżeli wśród osób z rakiem piersi. O wiele większe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych jest spowodowane również etapem rozwoju nowotworu, zwłaszcza o zaawansowaniu regionalnym z przerzutami odległymi.

Leczenie ogólnoustrojowe raka

również przyczynia się do powstawania zakrzepów (ryzyko wzrasta 2 do 6 krotnie). Obecnie nie ma porozumienia w sprawie roli antyangiogenicznych terapii stosowanych w leczeniu raka piersi, np. Bevacizumabu, w zakrzepicy żylnej, chociaż wykazano pewne powiązanie. Badania przeprowadzone nad korzyściami, jakie niesie ze sobą profilaktyka w redukcji powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych na raka z drenami centralnymi, dają sprzeczne wyniki. Dlatego uważa się, iż profilaktyka nie jest konieczna. Najnowsze dane wskazują, że powikłania zakrzepowo-zatorowe można bezpiecznie złagodzić u pacjentów z guzami litymi, stosującymi heparynę o ultra niskiej masie cząsteczkowej (semuloparin); jednak nadal nie jest jasne, czy pacjenci z drenami centralnymi linii powinni otrzymywać profilaktykę przeciwzakrzepową, gdyż mogłaby ona zapobiec powikłaniom, które opóźniają i zmieniają plan operacji rekonstrukcji, oraz wymuszają wdrożenie terapii przeciwzakrzepowej w okresie okołooperacyjnym.

Niedawno przeprowadzono badania analizujące związek pomiędzy mechanizmami patofizjologicznymi w stanie nadkrzepliwości a nowotworami złośliwymi, w ocenie roli mikrocząstek w leczeniu raka piersi. Dane pokazują zwiększoną trombogenność mikrocząstek po podaniu chemioterapii.

Pacjenci z powikłaniami zakrzepowymi, którzy mają przejść natychmiastową rekonstrukcję piersi z powłok brzucha, nie powinni przyjmować leczenia przeciwzakrzepowego w tkanki jamy brzusznej, ponieważ może to spowodować uszkodzenie jego perforatorów. Zalecono to wszystkim pacjentom, uczestniczącym w tym badaniu.

W tej grupie nie stwierdzono krwawienia śródoperacyjnego i pooperacyjnego. Nie zaobserwowano również przepływu krwi żylnej lub nadmiernego krwawienia w wyniku powstałego krążenia obocznego. Choć zjawisko to jest dobrze znane w zespole żyły głównej górnej, krążenie oboczne jest mniej znaczące w zakrzepicy żyły pachowej i podobojczykowej. I chociaż zaobserwowano je także w obrębie klatki piersiowej i tkanki miąższowej piersi, wpływ krążenia obocznego na operację jest zminimalizowany poprzez rutynowe umieszczanie cewników w żyle podobojczykowej po przeciwnej stronie. Wybór techniki chirurgicznej może być zależny od zachowania się tych naczyń krwionośnych, w innym wypadku standardowe postępowanie podczas operacji mastektomii może prowadzić do nadmiernego krwawienia.

Mikrochirurgiczne zespolenie płatu

wykonuje się zwykle na naczyniach chłonnych gruczołu sutkowego i naczyniach pachowych, nie dochodzi do komplikacji, gdyż porty naczyniowe znajdują się po przeciwnej stronie. Jednakże, w przypadku rozległej zakrzepicy, np. na żyle ramienno-głowowej, mogą wystąpić komplikacje w drenażu płata, lub w momencie konieczności użycia naczyń z zajętej strony, co może skutkować utrudnieniem krążenia krwi w obrębie płata. Przypadki te, wywołane przez zakrzepicę, będą pojawiać się coraz częściej, gdyż coraz więcej pacjentów poddaje się chemioterapii indukcyjnej podawanej dożylnie.

Bardzo ważne, aby chorzy i chirurdzy konsultowali się z hematologami odnośnie okołooperacyjnej opieki przeciwzakrzepowej. W tym celu potrzebne są dalsze badania w większych grupach, które pomogą stworzyć optymalny schemat leczenia przeciwzakrzepowego z wykorzystaniem nowszych leków przeciwzakrzepowych. Chirurdzy rekonstrukcyjni powinni także być wystarczająco elastyczni, aby zmieniać planowane operacje wśród pacjentów, u których pojawiła się zakrzepica. Autorzy badania zalecają odkładanie operacji rekonstrukcji w celu zminimalizowania ewentualnych komplikacji. Natomiast ci hospitalizowani, którzy nie zgadzają się na wykonanie mastektomii bez jednoczesnej rekonstrukcji piersi, mogą się zdecydować na mniej inwazyjny zabieg, tj. umieszczenie pod mięśniem piersiowym większym tzw. ekspandera, czyli rozprężacza tkankowego. Dlatego też niezwykle istotne jest to, aby pacjenci byli informowani o skutkach powikłań zakrzepowych i ich wpływie na realizację operacji rekonstrukcji piersi, wdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego oraz powikłania pooperacyjne.

Autor badania: Professor Charles M. Malata, FRCS (Plast), konsultant Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej, Cambridge Breast Unit (Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust), Profesor Academic Plastic Surgery at the Postgraduate Medical Institute of Anglia Ruskin University.

Autorzy: K. Richards, P. Forouhi, A. Johnston, C.M. Malata

Źródło: Annals of Medicine and Surgery (2014).

Zapraszamy do poprzedniego artykułu